Полное наименование организации_____________________________

Юридический адрес___________________________________________

Фактический адрес __________________________________________

Телефон, факс, электронная почта по фактическому адресу ________________________________________________________________

ИНН/КПП______________ Код по ОКОНХ_____________Код по ОКПО_______________

Платежные реквизиты____________________________________ ________________________________________________________ _________________________________________________________

Руководитель предприятия________________________________

Контактное лицо (Ф.И.О., тел., Е):__________________________

Участники ( Ф.И. О, занимаемая должность, серия и № паспорта, тел., Е):

1)________________________________________________________

2)________________________________________________________

3)________________________________________________________

4)________________________________________________________

5)________________________________________________________

6)________________________________________________________

Потребность в гостинице (номер, кол-во ночей, даты)_________________

Хочу выступить с докладом по теме _________________________________

Хочу поехать на экскурсии:

- в аэропорт Домодедово_______________

- на экскурсию в другое место по психологии______________

Хочу задать вопрос: _____________________________________

При желании участника - Дата и форма оплаты______________________ (для негосударственных структур)

Согласны с условиями участия в форуме

Дата______

Подпись____________